财经车基本案情
甲市某区医保经办机构对门特业务检查时发现参保人龙某存在“慢性肾功能不全（血透治疗）”超限额申请的异常情况。经分析，其近两年来门特就诊医保支付费用呈异常增长趋势，且用于治疗门特透析并发症的药品费用明显高于透析费用，开具的治疗门特并发症药品数量明显超出正常使用量。
甲市医保局调查结果如下：一是调取龙某病历资料，组织专家评审，确认龙某开药数量远大于个人常规使用量；二是经询问，龙某承认存在大量开药行为，并将部分药品卖给蓝某妻子使用；三是蓝某接受龙某药品，药品种类包括骨化三醇、硝苯地控释片等；四是龙某与蓝某自2020年7月18日至2021年4月3日期间，存在转账交易行为，交易金额得以确认。涉及医保基金统筹支付共计33258.07元；五是没有证据证明医院存在为龙某骗取医疗保险待遇案提供便利的行为。
裁判结果
甲市医保局依据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国刑法》及两法衔接等规定移交甲市公安局立案调查。2022年3月21日，甲市法院判决龙某诈骗罪，判处有期徒刑一年六个月，缓刑三年，并处罚金人民币二千元。龙某依法赔偿蓝某因案造成经济损失人民币15000元以及甲市某区经办机构经济损失33258.07元。
典型意义
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，事关广大群众的切身利益，事关医疗保障制度健康持续发展。
根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十九条规定，参保人员不得利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。参保人员实施前述行为的，医疗保障行政部门可暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月；以骗取医疗保障基金为目的，实施前述行为，造成医疗保障基金损失的，医疗保障行政部门应当处以骗取金额2倍以上5倍以下的罚金；触犯刑法的，应以诈骗罪追究刑事责任。
同类案件屡见不鲜。如最高人民法院通报有关案例可见，被告人赵某为转卖药品牟利，持自己的医保卡多次多开、虚开药品，并将药品低价出售给李某等人，骗取国家医保基金49.4万余元，依法以诈骗罪判处赵某有期徒刑四年六个月，并处罚金人民币五万元。
结合本案，龙某为参保人员，以牟利为目的，利用享受医疗保障待遇的机会超量开药并转卖，造成国家医疗保障基金损失，数额巨大，其行为已构成诈骗罪，应依法惩处。本案的判处为参保人员违法违规使用医疗保障基金敲响了警钟。
来源 | 中国医疗保险
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