财经车近年来，安徽省合肥市瑶海区积极推进紧密型城市医联体建设试点工作，通过大医院带动社区卫生服务机构的医联体试点工作，当地构建起分级医疗、急慢分治、双向转诊的医疗服务体系，进一步改善了医疗条件，提高了诊疗服务水平。新华社发
党的二十大报告提出，“促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局”，“提高基层防病治病和健康管理能力”，“发展壮大医疗卫生队伍，把工作重点放在农村和社区”。如何才能实现上述目标？全国政协经济委员会副主任、中国国际经济交流中心常务副理事长毕井泉认为，要以理顺医疗服务价格为突破口，改革医疗机构的补偿机制，是实现上述目标的关键所在。
这是他12月22日参加北京大学全球健康发展论坛2022演讲时发表的观点。该论坛由北京大学全球健康发展研究院主办。论坛结束后，毕井泉接受了《经济参考报》记者的独家专访。
各级医疗机构收入差距，
源于以药养医“结余能力”差距
毕井泉表示，多年来，我们一直强调“强基层”，“小病不出乡、大病不出县”，这些问题的重要性大家都意识到了，且有一定改观，但是基层医务人员待遇低、留不住人的现象依然普遍存在。
其根源在于，在当前“以药养医”的体制机制没有实质性改变的情况下，基层医疗机构很难在吸引优秀人才方面，和大型医疗机构进行“竞争”。
毕井泉认为，医药卫生体制改革需要解决的核心问题之一是医生收入问题：一方面是收入水平，另一方面是收入来源。
当下基层医疗机构的收入水平，并不足以吸引优秀的医学毕业生到基层。毕井泉讲了一件事：2011年，按照中央统一部署要求，他主持起草全科医生制度的文件，为此召开了有全国三所知名医科大学校长参加的座谈会。会上校长们反映，每年全国7万名临床医学毕业生，当医生的只有3.5万人。而2013年审核统计公报显示，乡镇医院医务人员中本科以上学历的只有2%。
“这几年情况有所好转，但同样没有根本性改观。”毕井泉强调说。
他进一步分析认为，从收入来源说，现在医疗机构的医务人员工资性支出，相当一部分来源于药品、耗材、检查、检验的结余。有人会说，这还不是没有摆脱“以药养医”吗？药品已经“零差率”了，已经“集中招标采购”了，怎么还有“以药养医”呢？
他解释说，医院的收入包括政府拨款、服务收费、药品耗材检查检验结余三部分。政府拨款是有限的，劳务性服务收费偏低不足以覆盖医务人员工资性支出，不足部分只能来源于药品、耗材、检查、检验的结余。
“要指出的是，这部分结余是执行政府定价的结果。原因在于，大部分药品医疗器械都属于高新技术产品，新上市时价格高，随着竞争对手的出现和产品升级换代，价格会逐步降低，最终退出市场，被更先进的产品取代。我们的医疗机构，尤其是大型医疗机构都是紧盯着市场上最新产品和设备采购，第一个采购到货的，需要到物价部门核定价格，因为此前没有这个产品或项目收费。核定的价格就成为此后该类产品或项目的收费标准。而后面采购的，支付的价格可能比第一个低很多，这就出现一个盈利的空间。医疗机构的药品、耗材、检查、检验‘结余’就是这样形成的。”
“从理论上讲，和大型医疗机构一样，基层医疗机构也可以享有这些‘结余’。但问题在于，现实中，大型医疗机构由于人才多、患者多、设备多、手术多等等原因，所以‘结余能力’强。而基层医疗机构由于没有这方面的人才，有了设备也不会使用，吸引来的患者少，没有机会使用高值药品、耗材和复杂的检查检验，所以‘结余能力’和大型医疗机构相比，差距可以说是相当明显的。”毕井泉说，各级医疗机构的收入差距，包括医疗机构总体收入、医务人员人均收入等的差距，就是源于“结余能力”的差距。基层医疗机构的“结余能力”弱，收入水平低，反过来又进一步加剧了人才不愿到基层的窘境。
医药分开，
理顺医疗服务价格
毕井泉认为，医疗领域现行的政府定价管理办法，很难应对医疗机构几万个医疗服务项目的成本变化，很难根据情况变化及时调整价格。而对同一医院不同时期采购的设备，以及不同医院不同时期采购的设备，核定一个大家都能接受的价格也存在很多实际困难，而定出很多不同的价格，社会同样难以接受。
毕井泉指出，“以药养医”的结果是大家都不满意。医生不满意，认为医生的劳动没有得到应有的尊重；患者不满意，心里怀疑医生是为了治病还是为了挣钱；政府不满意，因为社会付出的医药费代价过大。
“这类问题，靠加强管理监督，可以治标但很难治本。治本的办法就是，改革医疗机构的补偿机制，改革以药养医的体制，实现医药分开。”毕井泉说，“突破口就是理顺医疗服务价格。”
从历史看，现代医药一开始就是医药分业管理的，医药分开也是中央多次明确要求的。从医改实践看，实行医药分开一直是核心内容。如，2017年北京市人民政府印发《医药分开综合改革实施方案》，把三甲医院医事服务费按照普通门诊、副主任医师、主任医师、知名专家分别确定为每次50、60、80、100元。福建省三明市医改的重要经验是医生实行年薪制。
医生的收入必须体现医疗服务的职业特点，体现临床医疗的特殊性。医生是一个受教育时间长、门槛高、风险大的职业。世界各国医生都是社会职业中收入最高的群体。美国食品药品监督管理局有工作人员1.6万人，年平均收入14万美元左右，其中临床专业毕业的博士年薪28万美元，比平均水平高出一倍。
“这个工资差距是市场形成的，基本逻辑是政府雇员的工资在市场上有竞争力，才能吸引到优秀的人才到FDA来工作。”毕井泉说。
实际上，只要医疗服务价格合理，未必会增加社会和患者的负担。毕井泉举了另一个例子。2016年，有一位同志向毕井泉讲过自己的亲身经历：他带外孙到医院看病，挂号费14元检查费100元药费600多元，医生开了三四种药，他觉得外孙太小没敢让吃。随后带外孙去了某知名医院国际部，挂号费500元，药费只有17元，把孩子的病治好了。
三方面发力，
把工作重点放在农村和社区
毕井泉说，深化医药卫生体制改革，把医疗卫生工作重点放在农村和社区，是落实党的二十大精神必须要啃的“硬骨头”。他建议：
第一，明确与居民签约提供家庭医生服务的经济政策。包括：所有经过全科医师规范化培训或经考核免于培训、取得行医执照的全科医生，由所在医疗机构列出名单，供周边居民选择，由居民以家庭为单位与医生签署服务合约，约定服务内容，按人缴纳年度诊疗费，平时看签约医生不再收取诊疗费；
收取的年度诊疗费主要作为医生的工资性收入，少部分作为所属医疗机构的管理费，由社区或所在的医疗机构提供诊疗服务。年度诊疗费由医生工资、社会保险金、管理费等因素构成，由当地人民政府与医师协会协商确定，并根据社会工资水平变化和物价上涨情况及时调整。年度诊疗费由医保支付或由医保和个人共同支付。每位医生签约不超过2000人；
要使在农村和社区工作的全科医生收入水平，与在城市大医院工作的医生收入差不多，这样才能让全科医生下到基层留在基层。对于到边远农村、山区工作的全科医生，发放额外的补助。
“推广全科医生签约服务的好处是，便于患者与医生之间建立相互信任关系，真正落实居民健康‘守门人’的作用。”毕井泉说。
第二，改革公立医院补偿机制。按照“总量控制、结构调整”原则，在不增加社会医药费总负担前提下，把诊疗费、手术费、护理费提高到能够覆盖医务人员工资性支出的水平。由各级医院的院长负责落实“总量控制”的责任，由卫生主管部门和社保部门负责考核。
具体而言，选择2019年医院总收入为基数，以及过去五年平均增幅确定年度控制总量。由医院根据全部工资性支出总额按诊疗、手术、护理等工作量，核定诊疗费、手术费、护理费等劳务性收费标准。检查、检验、耗材、药品按照实际成本核定价格或收费标准，结余收缴。在因工作量变化而对医院总收入产生的影响上，增收不扣，减收不补，多劳多得，少劳少得。所有收费项目均向社会公示，鼓励竞争，接受监督。提高后的诊疗费、手术费、护理费，均纳入医疗保障支付的范围，或由医保全额支付，或由医保和患者共同支付。
第三，实行全国统一、医疗机构和医保机构共享的电子病历、电子处方制度。促进合理用药，实现检查检验结果共享，减少医生的重复劳动，便于基层医生全面了解患者情况，提高诊疗水平。
“破除以药养医的体制机制，患者对医生信任感增强，医患关系也就和谐了。医生积极性高了，愿意当医生的人就多了，哪里有患者医生就会到哪里去，基层医院就能够留得住医生，基层医院的兜底作用也就发挥出来了，全国统一的电子病历、电子处方制度也就建立起来了。我们的医疗卫生事业，也就走上了良性循环发展的轨道。”毕井泉说。
